海南省工伤保险经办规程（修订）

第一章  总则

第二章  社会保险登记

第三章  工伤保险费申报缴纳管理

第四章  工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第一节  协议管理

第二节  工伤医疗管理

第三节  工伤康复管理

第四节  辅助器具配置管理

第五章  工伤待遇审核

第一节  医疗（康复）待遇审核    

第二节  辅助器具配置费用审核

第三节  伤残待遇审核

第四节  工亡待遇审核

第五节  涉及第三人的工伤待遇审核

第六章  工伤待遇和专项费用支付

第一节  工伤待遇和专项费用支付范畴

第二节  工伤待遇支付

第三节  劳动能力鉴定费、工伤预防费支付

第四节  工伤待遇调整

第七章  财务管理

第八章  信息管理

第九章  稽核监督

第十章  权益记录与服务

第一节  记录与查询    

第二节  业务档案

第十一章  附则

附件：海南省工伤保险经办业务用表

第一章  总  则

第一条   为加强工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《关于印发工伤保险经办规程的通知》《海南经济特区工伤保险若干规定》和《海南经济特区工伤保险实施办法》等有关法律法规，制定本规程。

第二条   本规程适用于全省各级社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）、工伤保险协议机构（包括医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构、工伤预防项目实施单位）等办理工伤保险业务的活动。

代征工伤保险费的税务机关征收部门（以下简称“税务机关”）可参照执行本规程的有关规定。

第三条   工伤保险经办业务划分为工伤保险费登记核定，工伤保险费申报缴纳管理，工伤医疗、康复与辅助器具配置管理，工伤待遇审核，工伤待遇和专项费用支付，财务管理，信息管理，稽核监督，权益记录与服务等内容。

第四条   各级经办机构应明确岗位职责，建立管理、服务、监督、考核等工作制度，保证业务经办的规范、便捷、高效、优质。

第二章  社会保险登记

第五条   社会保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容，具体办法参照有关规定执行。

第三章 工伤保险费申报缴纳管理

第六条  工伤保险费申报缴纳管理包括费率管理、申报缴纳管理等内容,按照社保行政部门以及社保费征缴部门具体规定执行。

第七条   经办机构根据用人单位登记时确定的行业风险类别和国务院社会保险行政部门确定的行业差别费率标准，核定其工伤保险初次缴费的基准费率。

第八条   经办机构每两年根据关于印发《调整工伤保险费率政策》的通知（人社部发[2015]71号）、关于印发《海南省工伤保险浮动费率管理办法》的通知（琼人社发[2017]128号），在核定基准费率的基础上，根据用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率、一至四级伤残人数或因工死亡人数等费率浮动考核指标，确定用人单位缴费费率，公示于社保门户网站。用人单位对费率浮动结果有异议的，填写《重新核定工伤保险费率申请表》申请复核。

第九条   经办机构根据工伤保险基金收支、基金预算执行及用人单位申请复核情况，每两年的第二年10月31日前完成浮动费率调整。

第四章  工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第一节  协议管理

第十条   经办机构与符合条件的医疗机构、康复机构与辅助器具配置机构签订服务协议。

在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与获得执业许可证的医疗机构或康复机构签订医疗服务协议或康复服务协议；与符合条件的辅助器具配置机构签订辅助器具安装配置服务协议。

工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等内容。

工伤医疗（康复）与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应及时协商议定。

第十一条   经办机构应与签订服务协议的医疗、康复机构和辅助器具配置机构（以下简称“工伤保险协议机构”）建立沟通机制，掌握工伤医疗、康复及辅助器具配置情况，并进行工伤保险经办政策的宣传、解释与培训。

经办机构应将已签订服务协议的工伤保险协议机构名单及时向社会公布。

第十二条   经办机构按照协议对工伤保险协议机构进行监督检查，通过日常检查、定期考核、智能监控、信用管理等方式加强对工伤保险协议机构的监管。

第二节  工伤医疗管理

第十三条   职工发生工伤后，应在工伤保险协议机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后转至工伤保险协议机构继续治疗。

职工在省外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险协议机构治疗，用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，伤情稳定后转回统筹地区工伤保险协议机构继续治疗。

第十四条  工伤职工因工伤进行门（急）诊或住院诊疗时，工伤保险协议机构应严格遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）。对超出“三目录”的相关费用，工伤保险基金不予支付。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到省外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。支付标准按我省有关规定执行。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇。

第十五条   没有终结工伤保险关系、长期居住在省外的工伤职工，在居住地选择三所以内二级以上（含）工伤保险协议机构进行治疗，向参保地经办机构或通过国家社会保险公共服务平台（以下简称国家社保平台）等全国统一入口服务提出工伤职工异地居住就医申请。经办机构应对工伤职工提出的异地居住就医申请及时核准。

第十六条   工伤职工因伤需延续治疗、旧伤复发或工伤康复的，可免申请到工伤保险协议机构进行诊治，并在该工伤保险协议机构就医结算。工伤职工治疗的诊断信息与工伤认定信息相符的合规费用从工伤保险基金中支付，各级经办机构对工伤保险协议机构开展事中和事后监管工作。

对旧伤复发有争议的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由劳动能力鉴定委员会确定。

第十七条   工伤职工因伤情需要到省外就医的，由二级以上（含）工伤保险协议服务机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》报经办机构备案。工伤职工未向经办机构备案，直接转诊转院发生的工伤医疗等费用，原则上工伤保险基金不予支付。

第十八条   工伤职工在紧急情况下在非工伤保险协议机构治疗后，其在该非工伤保险协议机构进行与当次工伤相关的延续治疗（如复诊、拆除内置材料等），所发生的符合规定的医疗费 用由经办机构审核后可以进行手工报销。

第三节  工伤康复管理

第十九条   工伤职工经治疗病情相对稳定后,因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

第二十条   工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，可免申请到康复协议机构就诊，由工伤康复协议机构制定康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容。工伤职工康复治疗结束后，康复协议机构出具康复评估意见，与康复治疗方案归档于病案备查。

第四节  辅助器具配置管理

第二十一条   工伤职工认为需要配置辅助器具的，可以向劳动能力鉴定委员会提出辅助器具配置确认申请。工伤职工本人因身体等原因无法提出申请的，可由其近亲属或用人单位代为申请。

工伤职工收到予以配置的确认结论后，由用人单位、工伤职工或近亲属向经办机构提出配置辅助器具申请，经办机构向工伤职工出具配置费用核付通知单，并告知以下事项：

（一）工伤职工应当到协议机构进行配置；

（二）确认配置的辅助器具最高支付限额和最低使用年限；

（三）工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。

第二十二条   辅助器具达到规定的最低使用年限的，工伤职工可以按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》《海南省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准》的规定申请更换。  

工伤职工因伤情发生变化，需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的，经向劳动能力鉴定委员会重新提出确认申请并经确认后，由经办机构支付相关配置费用。

第二十三条   辅助器具配置协议机构无法提供所需种类的辅助器具的，报经办机构批准，工伤职工可以到其它地区的工伤保险协议机构配置或按要求购买辅助器具，经办机构按照我省规定的目录及配置标准核定费用。

第二十四条   辅助器具配置服务协议机构应当建立产品质量承诺和跟踪服务制度，妥善保存好工伤职工配置服务档案，至少保存至服务期限结束之日起两年。经办机构可以对配置服务档案进行抽查，作为结算配置费用的依据之一。

第五章  工伤待遇审核

第一节 待遇资格确认

第二十五条   经办机构收到职工及其近亲属或者用人单位关于工伤医疗、康复、辅助器具配置费用、伤残待遇、工亡待遇等待遇申请后，应当核准享受待遇人员的身份并通过信息系统核查职工参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定结论等信息，对符合条件的按规定确认职工享受待遇资格。

第二十六条  经办机构应每年开展一至四级工伤职工和工亡职工供养亲属（以下简称长期待遇领取人员）领取待遇资格认证工作。经办机构应在核发待遇（含首次）时，告知长期领取待遇人员应每年按规定进行资格认证，认证周期原则上不超过12个月。经办机构要提供便捷、高效的途径和方式供长期领取待遇人员进行待遇领取资格认证。

第二十七条   经办机构主要通过与民政、卫生健康、公安、司法等政府部门进行信息比对，确认长期待遇领取人员的资格状态。对于无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的，应采取远程自助认证或其他方式确认或核实。

对涉嫌丧失待遇享受资格后继续享受待遇的，经办机构应当

调查核实。经调查，确认不符合待遇享受资格的，停止发放待遇。

第二节  医疗（康复）待遇审核

第二十八条  经办机构与工伤保险协议机构实现直接联网结算的。工伤职工持社会保障卡等身份证件到工伤保险协议机构就诊并直接联网结算后，工伤保险协议机构按照服务协议传送工伤职工的费用明细清单、就医信息等结算信息，经办机构根据规定进行网上审核。

居住在省外的工伤职工在居住地就医的或批准到省外就医的工伤职工，经办机构通过信息系统与异地居住就医申请信息或转诊转院申请信息进行核对。

第二十九条 未实现直接联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供如下资料进行报销：

（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明或出院记录（小结）等病历资料；医疗机构所出具的材料均需加盖相应公章。

（二）工伤职工的医疗（康复）票据、清单（或处方、检查结果报告）；批准到省外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。

（三） 经办机构规定的其他证件和资料。

第三十条 经办机构审核医疗（康复）费的主要内容包括：

（一）各项用药、检查、治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

（二）是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。

第三十一条   工伤职工住院治疗的，经办机构根据海南省人力资源和社会保障厅 海南省财政厅《关于工伤保险伤残津贴、供养亲属抚恤金等有关待遇调整和确定机制的通知》规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。经办机构批准到省外就医的，参照我省人民政府规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。

第三节  辅助器具配置费用审核

第三十二条   工伤职工持社会保障卡等身份证件到辅助器具配置协议机构配置（更换）辅助器具，具备直接联网结算条件的，辅助器具配置协议机构按照服务协议传送工伤职工的配置服务记录、费用明细清单、费用结算单等结算信息，经办机构根据规定进行网上审核。

第三十三条   未联网结算的，工伤职工配置（更换）辅助器具，用人单位或职工申报工伤职工的辅助器具配置费用时，提供以下资料：

（一）工伤职工配置（更换）辅助器具验收表；

（二）辅助器具配置票据；

（三） 经办机构规定的其他证件和资料。

第三十四条   经办机构根据辅助器具配置项目、标准，生成《辅助器具配置费用核定表》，核定工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用，由财务部门拨付至辅助器具配置协议机构或职工。

第四节  伤残待遇审核

第三十五条   伤残待遇审核包括一次性待遇（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金）、长期待遇（伤残津贴、生活护理费）和待遇调整等内容。伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论的次月起计发。

第三十六条   工伤职工经劳动能力鉴定达到伤残等级的，工伤职工及其近亲属或用人单位应当持申领人和工伤职工有效身份证明原件、工伤职工社会保障卡或银行卡等相关账户信息，及时向经办机构申领伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等伤残待遇。其中，申领一次性工伤医疗补助金时还需提供与用人单位解除或终止劳动关系证明；一次性伤残补助金免申即享。

第三十七条   经办机构通过部门内信息共享和业务协同，核实工伤职工工伤认定信息、劳动能力鉴定信息等，根据伤残等级，以本人工资为计发基数，核定一次性伤残补助金和伤残津贴（其中基层快递网点优先参加工伤保险人员以上年度我省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数核定一次性伤残补助金、伤残津贴）；以我省上年度职工月平均工资为基数核定生活护理费。伤残津贴实际金额低于全省最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。  

五至六级伤残的工伤职工，由本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按我省有关规定执行。

七至十级伤残的工伤职工劳动、聘用合同期满终止，或者工伤职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按我省有关规定执行。

第三十八条   工伤职工经再次鉴定，鉴定结论发生变化的，自作出再次鉴定结论的次月起以再次鉴定的结论为依据支付相应待遇。

工伤职工复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起按复查鉴定结论的等级支付有关待遇，但一次性伤残补助金不再调整。

第三十九条   伤残等级为一至四级的工伤职工办理退休时，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，经办机构根据其基本养老待遇核定与伤残津贴的差额，转待遇时由工伤基金进行一次性补差。

第五节  工亡待遇审核

第四十条   职工因工死亡或伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。经办机构根据工亡时上年度全国城镇居民人均可支配收入和海南省上年度职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满死亡的，经办机构根据海南省上年度职工月平均工资，核定丧葬补助金。

第四十一条   申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：

（一）居民身份证或户口本原件及复印件；

（二）与工亡职工关系证明；

（三）依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；

（四）完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；

（五）孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；

（六）在校学生提供学校就读证明；

（七） 经办机构规定的其他证件和资料。

缺少以上（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项时，经办机构可按告知承诺方式进行办理。

供养亲属范围和条件根据国务院社会保险行政部门有关规定确定。其中，属于孤儿、孤寡老人、完全丧失劳动能力的，经办机构应通过部门间数据共享进行核验；暂无法共享的，需提供相关部门出具的证明。

第四十二条   职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，经办机构应在第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定并支付供养亲属抚恤金。

职工被人民法院宣告死亡的，经办机构核定其一次性工亡补助金和丧葬补助金。生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定支付，宣告死亡后核定支付其剩余的一次性工亡补助金和丧葬补助金。

第四十三条   经办机构审核供养亲属申请资料，根据本人工资，核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。

第六节  涉及第三人的工伤待遇审核

第四十四条   涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；

（四） 经办机构规定的其他证件和资料。

以上涉及公安交通管理部门或者其他部门出具的道路交通事故责任认定书等证明、公安机关出具的遭受暴力伤害证明，能够通过部门间信息共享获取的，无需重复提供。

第四十五条   经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，经办机构可要求工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。经办机构根据我省社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。

第六章  工伤待遇和专项费用支付

第一节  工伤待遇和专项费用支付范畴

第四十六条  工伤保险待遇和专项费用支付包括工伤保险待遇支付、劳动能力鉴定费和工伤预防费支付等内容。各级经办机构在完成工伤待遇和专项费用核定、审核、审批后将数据推送到省级经办机构，按《海南省工伤保险基金省级统一支付实施方案》有关规定实施工伤保险基金省级统一支付。

第二节  工伤待遇支付

第四十七条   经办机构应将工伤待遇核定结果（支付对象、支付金额、支付账户等）以短信通知申请工伤待遇的用人单位或工伤职工、供养亲属，履行告知义务。

第四十八条   经办机构每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月待遇支付台账，汇总核定结果。

伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

用人单位或工伤职工垫付的工伤医疗费可通过签订代发协议的商业银行或其提供的银行账号进行支付；在工伤保险协议机构发生的符合规定的费用可通过与工伤协议机构网上审核后进行直接结算并支付。

第四十九条   工伤职工在享受工伤待遇期间被判刑收监的,其工伤待遇仍按照原渠道支付，供养人员被判刑收监期间，其工伤供养待遇停发。

第三节  劳动能力鉴定费、工伤预防费支付

第五十条   工伤职工进行劳动能力鉴定后，经办机构与劳动能力鉴定委员会应直接结算劳动能力鉴定费。

医疗机构、用人单位或工伤职工垫付劳动能力鉴定费的，可支付给医疗机构、用人单位或工伤职工。

第五十一条   工伤预防费用于工伤事故和职业病预防的宣传、培训。除海口、三亚、儋州三个地级市外，其他各市县的工伤预防项目由省级经办机构统一实施。

工伤预防费的使用实行预算管理。经办机构按照上年度预算执行情况，根据工伤预防工作需要，将工伤预防费列入下一年度工伤保险基金支出预算。

第五十二条   行业协会和大中型企业等社会组织直接实施的工伤预防项目，由经办机构与其签订服务协议，约定实施工伤预防服务的内容，明确双方的权利和义务等事项。

第五十三条  对确定实施的工伤预防项目，经办机构可以根据服务协议或者服务合同的约定，向具体实施工伤预防项目的组织支付30%-70%的预付款。

第五十四条  对验收合格的工伤预防项目，由经办机构按规定支付余款。

第四节  工伤待遇调整

第五十五条   根据海南省人社厅、海南省财政厅《关于工伤保险伤残津贴、供养亲属抚恤金等有关待遇调整和确定机制的通知》（琼人社规〔2020〕3号）等相关工伤待遇调整政策，经办机构对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整,并建立待遇调整台账。

第五十六条   经办机构可通过民政、卫生、公安等政府部门的生存死亡信息，对工伤职工或供养亲属享受待遇资格定期验证，确定其继续享受待遇资格。

第五十七条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇的条件，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，经办机构停止支付工伤待遇。

对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，经办机构审核用人单位、工伤职工或供养亲属提供的相关资料，符合条件的恢复支付其工伤待遇。

第五十八条   用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，经办机构应进行复核，确需调整的，予以调整。

第七章  财务管理

第五十九条    财务管理包括基金收入管理、支出管理 、会计核算、预算、决算等内容。具体按照基金财务管理部门规定执行。

第六十条   省级社会保险经办机构于每个季度第三个月的15日前向省级财政部门提交下一季度全省用款计划。省财政部门对省社会保险经办机构提交的用款计划进行审核并按月拨付，于每月底前将下个月工伤保险支出用款拨付至省级支出户。

第八章  信息管理

第六十一条   信息管理包括统计、精算和信息系统建设等内容，具体办法按照信息管理部门规定执行。

第九章  稽核内控

第六十二条  各级经办机构应按照《社会保险稽核办法》和国家及我省关于加强社会保险基金管理风险防控工作的相关规定，建立健全工伤保险风险管理体系。

第六十三条  工伤保险稽核内容包括：

（一）用人单位依法办理工伤保险参保登记情况；

（二）享受工伤保险待遇人员待遇领取情况；

（三）工伤保险协议机构履行协议、执行费用结算项目和标准情况；

（四）特殊行业工伤保险缴费情况。

第六十四条  稽核部门应当执行社会保险稽核制度，采取日常稽核、重点稽核、举报稽核、数据稽核等方式进行。

第六十五条  经办机构应制定年度核查计划，定期对本级及下级经办业务进行日常核查。

第六十六条  经办机构应以社会保险稽核通知书形式， 对发现的重点问题线索实施重点稽核。必要时，可以委托第三方专业机构进行核查。

第六十七条   对于违规领取工伤保险待遇的行为，任何单位和个人有权举报，经办机构应当及时受理举报并进行稽核。  

第六十八条   经办机构应当建立并及时更新数据稽核规则库，通过跨部门、跨险种数据筛查比对，形成疑点数据信息，组织实施数据稽核。

第六十九条   经办机构应按以下情形对稽核中发现的问题进行分类处理：

（一）对经办操作导致数据错误的，按程序进行修改；

（二）对未办理社会保险登记的用人单位，报请社会保险行政部门督促其参保登记；被稽核对象未登记、少报、瞒报登记入数，逾期未主动整改的，经办机构应将稽核结论发送社会保险费征收机构；拒不改正的，报请社会保险行政部门依法处罚；

（三）对违规参保的，按有关政策规定进行处理；对不符合待遇领取条件的，应立即停止待遇支付并责令退还；拒不退还的，移交人力资源社会保障行政部门依法处理；

（四）对工伤保险协议机构违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金的，暂停或解除工伤保险协议机构服务协议，涉嫌违法的，报请社会保险行政部门处理。

第七十条   经办机构应以信息系统管控为核心，将政策性校验规则、逻辑校验规则等风险防控措施嵌入业务信息系统实现事前预防控制、事中核验比对、事后稽核检查全流程管控。

第七十一条   经办机构应加强权限管理，严格落实岗位不相容原则，确保岗位权责分明、相互制约。经办机构应实行业务风险分级管理，明确各项业务的风险等级和审批层级，各项业务必须在系统中留痕可溯。

第七十二条   内部控制的内容主要包括：

（一）内部风险控制制度的制定和执行情况；

（二）核定和执行浮动费率的程序、标准的合规性及准确

（三）工伤待遇支付监督包含工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性，工伤待遇项目和 标准支付的合法性与准确性；

（四）财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符；

（五）工伤保险基金支出的专项经费使用范围、预算、程序、要求是否符合规定；

（六）服务协议机构管理监控包含是否按照规定与工伤保险 协议机构签订服务协议、开展医疗监管、对履行服务协议进行考核和监督；

（七）信息系统各业务环节系统权限设置是否合规；

（八）经办机构规定需内部监督的其他内容。

第七十三条   内部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。负责稽核工作的部门对内部监督中发现的问题提出整改意见，并跟踪监督落实情况。

第十章  权益记录与服务

第一节  记录与查询

第七十四条   根据《社会保险个人权益记录管理办法》，经办机构应建立数据库，按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则，记载用人单位、参保职工登记信息和缴费情况，记载工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况，记载其它反映社会保险个人权益的信息。

第七十五条   经办机构应为参保单位和个人提供高效便捷的线上线下查询服务。参保单位和个人可通过专门窗口、自助终端、电话、移动终端、网站、国家社保平台等方式查询其个人权益信息。参保职工需要书面查询个人权益记录的，经办机构应按规定提供。参保职工对社会保险个人权益记录存在异议时，可以向经办机构提出核查申请，经办机构应按规定进行复核，确实存在错误的，应当纠正。

第七十六条 经办机构可以通过电子邮件、手机短信等方式向参保职工发送个人权益记录。经办机构对参保职工的个人权益记录承担保密责任，不得违法泄露。

第二节  业务档案

第七十七条   工伤保险业务档案（以下简称“业务档案”），是指经办机构在办理工伤保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。

第七十八条   经办机构各部门按照关于社会保险业务档案管理的相关规定， 及时对业务文件材料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效，并定期移交档案 部门。

第七十九条   档案部门应按照业务档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。

档案部门对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，按程序报社会保险行政部门备案后销毁。

第八十条   业务档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》规定的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。

第八十一条   经办机构应对业务档案进行影像化处理，实行档案数字化管理。

第十一章  附   则

第八十二条   对用人单位填写的表单，需经经办机构审核人、负责人签字或盖章。对工伤保险申报缴费和待遇支付的核定结果需经审核人、负责人签字或盖章。经办机构各部门之间传送的表单，需经办人、审核人、复核人、主管领导签字或盖章。

第八十三条   经办机构应规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管等工作。

第八十四条   在在中国境内合法就业的外籍人员、港澳台地区居民分别按照《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》和《台湾、香港、澳门居民在内地就业管理规定》等有关规定依法参加工伤保险，相关业务参照本规程经办。

第八十五条   本规程由社保经办机构部门负责解释。

第八十六条   本规程自2023年12月1日起施行。2021版《海南省工伤保险经办规程》不再执行。

附件：海南省工伤保险经办业务用表海南省工伤保险经办业务用表

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