《海南省基本医疗保险定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程》政策解读

一、起草背景及依据

根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办〔2023〕4号）和《海南省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（琼医保〔2023〕118号）规定，在充分征求了相关职能部门的意见和建议后，结合我省实际，需要制定相配套的更为细化、具体可操作的定点零售药店门诊统筹购药业务经办规程，从而规范我省定点零售药店门诊统筹购药业务经办流程，方便市县医保经办工作人员和药店工作人员清晰掌握门诊统筹购药业务服务规程。

二、法规及政策依据

（一）《国家医疗保障局办公室关于进一步做定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办〔2023〕4号）

（二）《海南省医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（琼医保〔2023〕118号）

三、主要内容

《规程》共十九条。主要内容如下：

（一）明确适用范围。适用于为我省基本医疗保险定点零售药店的门诊统筹业务的经办管理工作。

（二）明确职责与权限。省医疗保险服务中心负责统筹指导及审核拨付工作；各市县医保经办机构负责本行政区内定点零售药店门诊统筹管理和年度清算工作。

（三）明确定点零售药店纳入门诊统筹管理条件。按照“可纳尽纳”原则，对符合条件的定点零售药店，自愿向属地医保经办机构申请开展门诊统筹业务。

（四）明确定点零售药店纳入门诊统筹的所提交的材料及办理程序。应提交《海南省门诊统筹定点零售药店申请表》。已开通“双通道”药品服务的定点零售药店申请开展门诊统筹业务，医保经办机构直接确认其门诊统筹医保结算服务资格，无需报请行政部门评估。

（五）明确纳入门诊统筹定点零售药店的管理原则。参保人员可在全省范围内的门诊统筹定点零售药店享受门诊统筹购药和医保费用直接结算服务。协议实行互认、属地管理，费用实行审核。

（六）明确药店门诊统筹医保费用结算问题。参保人员凭定点医疗机构（含定点互联网医院）开具的普通门诊处方（含电子处方），所发生的医疗费用由门诊统筹基金按规定支付。基本医疗保险统筹基金应支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店结算。个人账户资金由相关银行与定点零售药店按规定结算

（七）明确规范管理内容。主要包括强化信息保障、确保用药安全、协议管理、加强基金监管、考核等次标准及违规处理等。

（八）其他规定。明确规程由省医疗保险服务中心负责解释。