2025年全省社保医保经办管理服务工作要点

2025年全省社保医保经办管理服务工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神以及习近平总书记关于海南工作的重要指示批示精神，认真落实省第八次党代会和省委八届历次全会精神，坚持践行以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，以全面提升党的建设质量为统领，以社保医保经办服务提质增效为主线，以标准化规范化便利化数智化为重点，进一步全面深化改革，强化行风建设，兜牢民生底线，统筹经办服务事业高质量发展与高水平安全，进一步增强可持续性、可及性、安全性、便捷性、规范性，持续提升人民群众对社保医保经办服务的获得感满意度，为海南自由贸易港建设做出社保医保贡献。

一、全面加强党的建设

（一）坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂。坚持落实“第一议题”制度，深入学习贯彻落实习近平总书记的重要讲话和指示批示精神，特别是习近平总书记对社会保障工作的重要论述和指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。全面贯彻落实党的二十大、二十届二中、三中全会精神和省第八次党代会及省委八届历次全会精神部署的各项任务，大力推动党建与业务一体推进，把党建工作与落实经办服务、国家安全、法治建设、平安建设、保密工作等深度融合，以高质量党建引领社保经办高质量发展。

（二）严格落实全面从严治党要求。认真落实全面从严治党主体责任和监督责任，推动党纪学习教育常态化长效化。持续纠治社保医保经办领域“四风”问题，坚决整治社保医保领域群众身边的不正之风和腐败问题，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，努力打造清廉机关。坚决做好巡视“后半篇文章”，确保巡视发现问题见底清零。加强社保经办队伍作风建设，营造风清气正的良好政治生态。

（三）不断加强经办系统队伍建设。优化完善各项人事管理制度，全面提升内部治理效能。持续抓好培训赋能，聚焦基金管理、审核核查、协议管理等重点加强经办专业化、规范化培训；高质量办好“社保大讲堂”“能力素质大培训”等活动，实现培训全员覆盖。建立并落实鼓励激励、容错纠错、能上能下等机制。拓宽选人用人视野，鲜明树立重实干、重实绩、重担当的用人导向，充分发挥“一报告两评议”对选人用人工作的“年度体检”作用，注重培养使用年轻干部、党外干部，激发干部干事创业热情。有计划地推动干部遴选、交流任职等工作，持续优化干部队伍结构。

（四）持续深化经办系统行风建设。完善常态化行风建设工作机制，健全行风与业务深度融合推进机制。积极回应社会关切，做好知识库动态更新、应用及培训。聚焦企业和群众反映的突出问题，常态化开展领导干部陪企业和群众“走流程”活动。常态化开展暗访体验式评价工作，促进经办领域营商环境不断优化,2025年社保医保公共服务好评率稳定在98%以上。

（五）全力做好宣传引导工作。全面落实意识形态工作责任制，维护好意识形态领域安全。聚焦重大改革和“十四五”社保医保成就开展宣传解读。聚焦城乡居民养老保险政策、工伤预防等重点加大宣传力度。大力推广应用新媒体IP形象，打造优质政务公众号和精品直播间。联动市县加强村（居）末端宣传，系统化运作志愿宣传，深入打造“社保服务进万家”宣传品牌。开展“看得懂算得清”政策宣传，助力参保扩面。联动各级主流媒体、新媒体平台，探索利用AI新技术，多渠道、多形式、多角度宣传社保医保好政策好故事好形象，拓展纵横联动、同频共振的大宣传格局。做好信访维稳工作，防止矛盾激化。加强正面引导，做好舆情应对处置，确保经办领域不发生重大舆情风险。

二、全面落实社保医保重点任务

（六）实施高质量参保行动。落实好各项参保政策措施，聚焦灵活就业人员、新业态就业人员等重点群体，依托部省两级大数据应用，开展应参未参等数据比对，强化跨部门跨地区协同配合，持续提升扩面任务数据质量，将更多人纳入参保覆盖范围。优化港澳台居民和外国人参保服务。推动有条件的集体经济组织对居民参保缴费给予补助。落实被征地农民参加基本养老保险缴费补贴政策。建立健全个人养老金领取资格核验机制，规范开展领取业务。深入推进新就业形态人员职业伤害保障试点，推进扩围平台企业参加职业伤害保障制度；实现职业伤害保障人员网办申请各项待遇业务。持续做好高层次人才商业健康团体险参保工作。持续开展“清数”行动，整改问题数据，提高参保质量。

（七）确保各项待遇按时足额发放。坚守保发放底线，压实各级责任，按时足额兑现各项社保医保待遇。按政策做好基本养老金调整工作，确保按时支付到位。做好工伤保险定期待遇调整和发放工作。做好职业年金待遇支付工作。按时兑现基本医疗保险待遇。加强保发放工作调度，落实好企业职工养老保险保发放按月调度机制，做好机关事业单位养老保险用款到位情况督导，严格落实风险上报和处置预案机制。积极引导符合条件的困难人员参加基本养老保险，继续做好低保对象、特困人员、返贫致贫人口、重度残疾人等困难群体城乡居民养老保险费代缴工作，确保“应代尽代”。

（八）统一规范社会保险基金管理。做好社保基金预决算管理，合理编制年度基金支出预算草案。开展基金收支运行常态化分析。做好居民养老个人账户基金省级管理有关工作。推动社保基金财务档案电子化建设。全面实施社保基金全险种“一本账”管理，上线工伤保险“一本账”，按时完成“一本账”审核上报工作，实现基金财务数据全量上传，数据互联互通。严格落实《关于做好医保基金预付工作的通知》，做好医保基金预付工作。稳妥推进即时结算改革落地，巩固全省医保基金统一结算支付成果，实现日付。进一步厘清“统模式”后部门职责分工，协同税务部门稳妥处理历史欠费、征缴争议、社保费征收对账等问题,研究规范职业年金税务征收有关问题。针对补缴业务交叉问题，协调税务部门完善在途数据的系统检验功能。

（九）提升职业年金精细化管理水平。进一步规范职业年金归集户管理和个人账户管理。实施全省统一职业年金基金归集户管理模式。以长周期投资为导向，探索完善我省职业年金基金长周期考核和管理人激励约束机制以及业绩报酬计算方式。持续加强我省职业年金经办人员的教育培训，提高经办队伍专业能力。

（十）确保渐进式延迟法定退休年龄改革稳妥有序实施。落实好弹性退休制度暂行办法、机关事业单位厅局级县处级女干部和具有高级职称的女性专业技术人员群体退休年龄政策。

（十一）落地企业职工基本养老保险病残津贴。保障因病或非因工致残完全丧失劳动能力的企业职工基本养老保险参保人员合法权益。

（十二）落实按病种付费改革。推动按病种分值付费2.0版分组方案高水平落地，优化结算细则及特病单议政策。强化协商谈判和意见收集反馈，按月下发预清算报告。充分发挥医保数据工作组作用，定期向定点医疗机构公开结算数据。将开展DIP与DRG支付方式的省内各市县间就医病例纳入支付方式改革范围。年底前实现跨DRG和DIP地区就医住院费用按病种付费。

（十三）强化两定机构精细化管理。加强定点机构准入退出管理，建立评估结果集体决策机制，开展医保绩效考核，建立定点医药机构退出流程。执行协议管理经办规程，落实好两个范本，强化两定机构协议管理规范。加强医保支付资格经办管理，指导各级经办机构落实好《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程(试行)》，配合出台我省实施细则，提高医保支付精准管理水平。

（十四）推动长期护理保险经办管理服务工作。落实《长期护理保险经办规程（试行）》《长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议范本（试行）》《长期护理保险定点护理服务机构服务协议范本（试行）》，配合省级医保行政部门建立长期护理保险制度。开展长期护理保险的培训、管理等工作。加快长期护理保险经办服务信息化建设。推动省本级、海口、澄迈医保服务中心做好长期护理保险试运行工作。

（十五）规范异地就医结算管理服务。强化异地就医备案管理，确保承诺制备案“即申即享”，提高及时办结率。严格落实我省跨省异地就医差异化结算报销政策，强化参保地异地结算基金管控责任。做好跨省异地就医经办工作，稳步提升跨省直接结算服务水平。

（十六）推动工伤保险重点任务落实。落实工伤预防五年行动计划，巩固深化省级统筹实施工伤预防成果。创新实施全省工伤医疗费散单集中统一审核机制，提升我省工伤医疗费用精细化管理水平。全面落实工伤保险跨省异地就医直接结算工作，确保各市县均有一家工伤保险协议医疗机构可以直接结算，实现省内区域全覆盖。做好预付金调整和跨省清算工作，提高备案审核时效。做好特定人员单独参加工伤保险与待遇支付工作。

三、持续打造群众满意的社保医保经办服务。

（十七）深入推动社保医保领域“高效办成一件事”。全面落实国务院部署的2025年“高效办成一件事”重点事项，强化部门协同，优化信息共享，实现更多社保医保服务事项联办。巩固拓展“退休一件事”成效。配合打造就医费用报销“一件事”2.0版。

（十八）大力推进经办标准化规范化建设。贯彻落实国家标准和行业标准，启动地方标准和内部（企业）标准制修订工作。加大宣贯力度，推动合作机构经办社保业务服务规范等新标准实施应用。推动经办内控功能模块建设，强化经办工作规范。动态调整社保公共服务事项清单和办事指南，优化办事指引。做好省级社会保险公共服务平台和国家社会保险服务平台、国家医保平台的对接任务，依托国家平台实现更多事项“跨省通办”。推动实现100项社保医保政务事项“一网通办”“全省通办”。统筹推进经办区域合作，加强与广东，广西两地社保经办机构合作，探索将合作范围延伸至泛珠三角区域，将更多事项纳入“跨域通办”合作范围。

（十九）持续健全经办服务体系。加快推进五级经办体系建设，指导各市县落实好五级经办体系建设要求，实现全省村（社区）经办服务覆盖率50%的目标。进一步推动高频服务事项下沉乡镇（街道）、村(社区）办理，统筹推进经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单和村（社区）指导清单。推动构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的经办服务体系，提升基层经办服务能力。指导市县经办机构进一步做好大病保险经办工作。修订我省《医疗救助经办规程(试行)》。严格落实“就近办”便民服务规程，稳步增加便民服务网点，推动更多高频服务事项下放网点经办，提升“就近办”服务质效。

（二十）持续提升经办服务水平。优化关系转移流程，推动企业职工养老保险关系跨省转移接续提质增效。持续优化跨省转入个人账户资金划拨流程，提升医保关系跨省转入服务质效。继续落实好退役军人养老保险关系转移“总对总”经办模式。严格做好各项补缴与退费工作。优化生育保险经办服务，加强生育医疗费用省内结算管理，巩固生育津贴“即申即享”服务。实施政策找人办门诊慢特病认定工作。实施社保医保政务服务个人事项“无纸化”受理改造，年内完成50%事项改造目标。积极做好退休人员的各项服务工作，建立退休人员“社保待遇亮起来”信息亮化创新机制，实现社保待遇、医疗保障等信息的一站式查询服务。扩大职工退休档案预审覆盖面，全面铺开提前受理档案信息审核。积极协调有关部门拓宽待遇领取资格认证渠道，提升退休人员社会化管理服务质量。

四、持续提升经办服务数字化智能化水平

（二十一）加快探索社保经办管理服务智能化。探索开展智慧经办示范大厅建设，推动社保经办管理服务智能化，研究制定社保“数字员工”工作规则。探索手机视频办、人工智能、RPA（机器人流程自动化）的社保经办风险防控应用新场景。支持海口市进一步完善经办数字化转型工作联系点机制，培育更多数字化创新应用场景。推动业务经办与数字化深度融合，全面实现经办业务全流程电子化运行。加快推进电子档案单套管理和全流程应用。

（二十二）推动多险种数据治理与共享应用。持续落实好海南省社会保险数据治理三年工作方案。持续开展企业养老保险全国统筹核心数据指标质量评价工作。指导各市县稳妥有序推进历史数据整理工作。规范医保经办业务填报入库，提高数据填报完整性、准确性。联合行政部门，开展人社、医保基础数据治理工作。统一编码应用、数据质量、数据上传等数据质量监测体系。加强经办数据挖掘分析，开展医保费用审核大数据筛查，适时组织现场核查。

（二十三）深化医保信息平台经办应用。强化医保经办审核结算，落实《两库管理经办规程》，丰富智能监控规则和业务应用场景，实现全量数据智能审核。建立DIP/DRG智能审核规则，加强违规行为的监管。用好支付方式结算清算模块，做好2024年度清算工作，提高医保基金清算效率。持续推进医保信息化标准化，推动医保码全场景全流程应用工程，巩固医保码结算、医保移动支付工作成效。

（二十四）做好统计分析和精算工作。落实好《海南省社保医保统计经办暂行规定》。巩固统计监督成果。做好新综合统计调查系统应用，落实人力资源社会保障统计报表制度（2025-2027年）、医疗保障统计调查制度，进一步规范统计数据提取口径。强化精算分析和成果运用，加强精算队伍建设，提升统计分析和辅助决策能力。

五、紧密扎牢社保医保经办风险防控安全网

（二十五）扎实开展业务管控工作。实施“疑点发现—问题整改—经办规范”一体化工作机制，优化提升规则准确度，加快推进电子要件智能审核，规范原子业务应用场景，进一步扩大事中阻断范围。全面落实社会保险经办内部控制办法。推动各险种事中、事后管控规则全面进系统，常态化开展疑点数据核查，持续优化完善管理规则。加强内控检查评价，组织部分市县交叉检查；委托第三方机构开展内控检查和经办审计。全面落实社会保险基金要情报告制度。持续开展社保基金管理巩固提升行动。严格落实《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》《医保经办机构专项检查业务核查指引（2024版）》等规定，落实医保经办规范综合检查。

（二十六）全面提高稽核风控水平。加强经办审核与核查，开展工伤保险业务产生数据筛查和专项核查。加强工伤保险协议机构及工伤人员就医管理。压实各级医保经办机构费用终审责任，加强人工抽审力度。聚焦虚假诊疗、虚假住院等问题开展日常、年度协议核查。加强对门诊慢性特殊疾病管理，健全监督检查机制，定期抽查医疗机构认定结果，规范医疗机构门诊慢特病认定行为。强化异地就医费用审核，做好跨省异地就医费用协查和问题协同工作，重点开展医疗费用手工零星报销集中审核。压实就医地审核责任，异地就医费用纳入本地智能审核和核查检查范围，稳步提升跨省异地就医审核扣款率。抓好养老保险基金审计问题整改。持续开展城乡居民基本养老保险暂停领取待遇人员清理工作。持续做好敏感信息变更业务系统优化工作。开展“上传要件核查、‘双改’历史数据核实、检查发现问题整改”三个“回头看”。严格落实业务内审制度，增强对高风险业务的自查、抽查、核验频率。强化网络安全管理，落实网络安全管理主体责任。

（二十七）强化职业年金风险防控能力。整合我省职业年金信息系统建设，实现系统一体化集成管理。常态化开展职业年金基金涉风险资产排查，强化部省联动，完善风险事件报告和处置机制，规范职业年金基金投资管理。

（二十八）持续健全风险防控长效机制。坚持落实“首席风险官”制度，压实风险防控责任。持续开展社保基金安全警示教育活动，加强社保基金典型案例通报和风险提示。加大社保医保普法力度，全面落实社保经办条例，对标社保经办条例做好制度废改立工作。配合做好社保法修订相关准备工作。落实好我省社保医保多发错发待遇追回经办流程，持续健全多领冒领社保医保基金追回机制。配合建立社保领域严重失信主体名单管理制度。

持续推进重点关注名单制度。