2024年全省社保医保经办管理服务工作要点

2024年全省社保医保经办管理服务工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻落实党的二十大、二十届二中全会和省第八次党代会、八届四次全会精神，践行以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进、以进促稳、先立后破工作总基调，锚定“一本三基四梁八柱”战略框架，适应新时代中国特色社保医保制度发展需要，以全面提升党的建设质量为统领，以社保医保服务提质增效为主线，以精准扩面、精确管理、精细服务为重点，以安全性、规范性为保障，夯实标准化规范化便利化和数字化基础，强化作风能力建设，兜住、兜准、兜牢民生底线，推动社保医保经办事业高质量可持续发展。

一、全面加强党的建设

（一）巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果。落实“第一议题”制度，加强对习近平总书记系列重要讲话和指示批示精神的学习贯彻，深入学习贯彻习近平总书记对社会保障工作的重要论述和指示批示精神。全面学习贯彻落实党的二十大、二十届二中全会和省第八次党代会、八届四次全会精神确定的各项任务，确保党中央和省委决策部署在社保医保经办领域落地见效。

（二）严格落实全面从严治党要求。坚持和加强党的全面领导，把党的政治建设摆在首位，贯彻新时代党的组织路线，加强基层党组织建设和干部队伍建设，增强党组织政治功能和组织功能。突出党建引领作用，大力推进党建和业务深度融合，把党建工作与落实经办服务、意识形态工作责任制和维护网络意识形态安全、国家安全、法治建设、平安建设、保密工作等同谋划、同部署、同落实，着力打造具有社保医保经办特色的党建品牌。持之以恒正风肃纪，以学习贯彻新修订的纪律处分条例为重点，组织开展好集中性纪律教育，大兴务实之风、清廉之风、俭朴之风，发扬自我革命精神，力戒形式主义、官僚主义，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，坚决整治群众身边的不正之风和腐败问题，营造风清气正的良好政治生态。落实全面从严治党主体责任和监督责任，做好巡视整改“后半篇”文章。

（三）进一步加强干部作风能力建设。积极探索完善经办管理体制，健全与多层次社会保障制度相适应的经办服务体系。持续强化省级经办机构对全省经办管理服务工作的指导职能，加强市、县（区）级经办机构管理服务能力，积极推进服务下沉。以提升“三种能力”、锻造“九种作风”、开展“五大行动”、健全“七项机制”为重点进一步加强经办队伍作风能力建设；继续办好“社保大讲堂”，有序开展各级经办人员培训；扎实开展练兵比武活动，举办全省经办系统练兵比武决赛，营造比学赶超良好氛围。严格选人用人程序，坚持政治标准，突出实绩选用干部。强化实践锻炼，坚持在一线和重点工作岗位、重点任务中锻炼培养年轻干部。有计划推动跟班学习、挂职锻炼，补齐经办队伍能力短板。

（四）持续强化社保医保经办系统行风建设。完善常态化行风建设工作机制，巩固提升行风建设成效，持续开展“行风建设示范点”创建，扎实开展服务质量评价，培树行业标杆，推动提升服务质量和水平。聚焦企业和群众反映强烈的突出问题，落实“首席服务专员”工作制度，常态化开展好“领导干部走流程”“干部调研暗访”等活动，及时响应企业和群众诉求；依托12345政务服务热线，建立统一规范的智能知识库，实现企业和群众诉求“一线应答”，充分运用热线结果，推动解决一批历史遗留问题，进一步优化社保医保领域营商环境。落实“好差评”工作制度和“超期办件”定期通报制度，强化结果运用，倒逼行风转变，确保好评率稳定在99%以上。

（五）加强社保医保宣传和舆论引导工作。全面落实意识形态工作责任制，聚焦《社会保险经办条例》和新政策新事项、重大改革以及群众高度关注的服务措施进行宣传解读，建强网评队伍，坚持正面引导和舆情应急处置并重，积极回应社会关切。适时组织开展针对灵活就业人员等重点群体、外国人和港澳台人群参保的宣传活动。优化社保宣传矩阵，拓宽宣传渠道，创新宣传方式，加大政策宣传力度，讲好社保医保故事，打造上下联动、同频共振的社保宣传格局。做好舆情应对处置。继续开展“社保服务进万家”“社保走基层”等活动，探索基层社保志愿服务机制，打造服务品牌。

二、推进落实社保医保重点工作任务

（六）实施高质量参保扩面计划。聚焦新就业形态就业人员、灵活就业人员、农民工、农村青壮年及非义务教育段学生儿童、在校大学生等重点群体，用好全民参保数据库，依托人社数据和跨部门共享数据等资源，精准定位断保、脱保、漏保等群体，开展分类施策，实施精准扩面。落实为低保对象、特困人员、返贫致贫人员、重度残疾人等困难群体代缴城乡居民养老保险费政策。持续抓好基层快递网点优先参加工伤保险经办工作。扩大新业态就业人员职业伤害试点工作成果。做好被征地农民参保和缴费补贴工作。做好军队无军籍职工、人民银行职工等群体属地参加养老保险工作。做好港澳台居民和在华就业外国人参保工作，支持外国人使用永久居留身份证办理社保业务。继续做好高层次人才商业健康团体险参保工作。常态化加强重复参保治理，提高参保质量。

（七）确保各项社保医保待遇按时足额兑现。坚守保发放底线，压实各级责任，按时足额发放和兑现各项社会保险待遇。按政策做好基本养老金调整工作，确保按时支付到位；做好机关事业单位养老保险过渡期结束前后待遇平稳衔接经办管理工作。做好工伤保险待遇调整和支付工作。落实城镇从业人员基本医保普通门诊待遇调整工作，进一步深化职工基本医疗保险门诊共济保障成效。加强保发放工作调度，定期进行分析研判和调度，严格落实风险上报和处置预案机制，切实保障参保人员权益。

（八）规范职业年金经办管理。改进和加强对受托人的考核，形成有效竞争机制。探索职业年金计划分类管理。规范开展职业年金基金投资运营，密切跟踪各投资组合业绩情况，及时提示受托人加强计划管理，优化资产配置。探索建立职业年金基金投资运营“信用风险”筛查机制，定期对我省各受托计划的相关年金投资产品开展风险筛查，加强信用风险问题管理，确保我省职业年金基金安全稳健运营，实现保值增值。开展重点课题研究和人员专业化培训。

（九）加强社会保险基金管理。强化基金预算管理和基金资产负债管理，推进实施养老、职业年金全险种基金“一本账”管理。加强养老保险全国统筹基金管理信息系统应用，推进基金财务数据全国集中。做好迎接企业养老保险全国统筹考核工作。严格落实基金管理“一制度四办法”，进一步统一全省各险种会计明细科目、核算要求等系列标准，建立完善监测预警及反馈机制，对基金财务工作全流程予以规范。协同税务部门稳妥推进“统模式”改革，解决社保和税务部门业务衔接以及对账等方面问题。做好城乡居民养老保险省级统一管理准备工作，积极协调人社部门、财政部门，尽快弥补阶段性占用的城乡居民基本养老保险个人账户基金，做好省级管理前审计工作，确保基金资产完整。

（十）扎实推进农垦合同制工人缴纳劳动保险费工作。不断完善工作流程，妥善解决工作中遇到的问题，加强补缴人员补缴材料、身份的核查和补缴工作，及时做好农垦原合同制工人补缴劳动保险费后待遇重算工作，加强事中事后排查，确保基金安全。加强对市县业务经办指导督导，确保今年6月底前完成农垦合同制工人缴纳劳动保险费工作。

（十一）持续深化医保支付方式改革。在全面开展DRG/DIP支付方式改革的基础上，持续优化结算细则、特病单议政策，建立健全谈判协商机制。开展三亚、琼海、保亭、昌江等四市县试点医共体与DIP支付方式改革融合打包付费，促进医共体、城市医疗集团与DRG/DIP支付方式的融合发展。推进医疗费用结算数据共享，打通基本医疗保险和商业保险的信息壁垒，推动基本医疗保险和惠琼保等商业保险在医疗机构的一站式结算服务。全面实施全省医疗费用统一审核经办模式。

（十二）深度推进异地就医直接结算。持续扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构和医药机构覆盖范围。按照国家医保局统一部署，扩大门诊慢性特殊疾病的跨省异地就医联网结算病种范围。推进异地就医自助备案“即申即享”服务，提高及时办结率。将异地就医医疗费用“应结尽结”要求纳入协议管理，提高就医地住院费用跨省直接结算率。推进跨省异地就医结算费用“应清尽清”，提高结算资金清算时效。持续开展报错问题“即知即改”的常态化治理，提高跨省直接结算成功率。全面实施全省散单省级统一集中审核支付。

（十三）加强两定机构协议管理。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，完善定点医药机构协议管理，健全协商谈判机制。积极通过一体化的方式将村卫生室纳入医保结算。优化规范“双通道”药品经办管理，及时将国谈药品配备纳入定点协议管理。指导市县经办机构规范签署医保协议。提升协议管理效能，加强医药机构履约考核。

（十四）推动工伤保险重点任务落实。落实工伤预防五年行动计划，探索市县工伤预防省级统筹实施模式。优化完善工伤保险基金统收统支工作流程，全面提升全省工伤保险待遇省级统一支付经办水平。做好工伤保险跨省异地就医结算，实现符合条件的工伤职工持社会保障卡联网直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费和辅助器具配置费用。规范异地就医备案、结算、清算等经办流程，建立沟通协调机制，做好异地就医资金管理。推动实现全省工伤保险辅助器具联网结算。推进工伤医疗费的智能监控审核工作。做好实习生、见习人员、超龄从业人员等特定人员单独参加工伤保险的待遇支付。

（十五）推进落实长期护理保险经办管理服务工作。配合省医保行政部门推动建立长期护理保险制度，探索稳步推进长期护理保险制度落地实施，健全长期理护理保险经办服务体系，为失能人员提供服务支持。

三、持续打造社保医保经办精细化服务体系

(十六）深入推进“高效办成一件事”。健全“高效办成一件事”常态化推进机制，全面梳理经办服务事项，对标国家经办标准，加强部门间衔接，为企业和群众提供“一件事一次办”“一类事一站办”服务。按照国办和国家人社部、医保局有关标准，巩固提升“退休一件事”等事项一次办水平。推动70项事项实现海易办办理。建立社保业务珠三角（广东、广西）跨省通办合作机制，推进业务数据共享和退休证电子证照互认，积极构建珠三角“一体化”经办服务格局。

(十七）健全完善经办服务网点。进一步推动高频服务事项下沉乡镇（街道）、村(社区）办理，统筹推进社保医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单和村（社区）指导清单，全力推进乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。推广“15分钟服务圈”、网格化服务、一站式联办等便民服务模式。巩固深化社银互联互通互办工程成果，逐步加大与金融机构合作力度，扩大合作范围，进一步推动更多高频服务事项下放合作网点经办，逐步规范基层服务事项清单，让基层群众办事更方便。鼓励各级经办机构在有条件、有需求的银行网点、邮政网点、大型企业、产业园区、学校等设置便民服务点。探索利用集成式自助终端提供“24小时不打烊”服务。探索推广社保医保服务网点电子地图。

（十八）推进经办服务标准化规范化。抓好《社会保险经办条例》的学习宣传贯彻，对标对表《社会保险经办条例》的规定和国家社会保险经办政务服务标准以及本省经办工作实际，及时做好本省经办标准、规程、流程、制度等“废改立”工作。优化经办清单及办事指南，及时编制、动态调整全省目录，在省级政务服务平台发布，实现全省范围统一、服务事项目录同源发布，实现全省范围内经办服务事项办理时限、申请材料、业务流程规范统一、同标准办理。巩固提升综合柜员制改革成果，依托全国社会保险公共服务平台和省政务统一接件受理系统，统一全省社保医保服务事项服务标准，持续完善服务事项“掌上办”“网上办”“全省通办”“一网通办”“一卡通办”。

（十九）持续提升经办服务水平。依托线上线下服务渠道，为老年人、残疾人等特殊群体提供陪同办、代理办、优先办等个性化服务，为企业职工、灵活就业人员、新就业形态等提供精准化服务。总结推广生育医疗费用直接结算和生育津贴支付、参保人丧抚费申领等事项“免申即享”。探索建立人事档案预审制度，提前对即将到龄退休的城镇职工开展人事档案预审工作，通过预约上门或设置网报专线等方式实现“上门审”“随心办”。做好退休人员社会化管理和服务，持续做好领取社保待遇资格认证工作，不断提升“无感认证”“递延式认证”水平。优先赋能重点事项、高频经办业务场景，推动更多经办服务事项“掌上办”“网上办”“视频办”“跨域通办”。持续优化社会保险关系转移接续“跨省通办”服务，落实退役军人养老保险关系转移“总对总”模式。深化“三电子两支付”，推广医保码结算和全流程应用及医保移动支付、电子处方应用，提升医保信息化标准化应用水平。在全省总结推广“未完成事”协调服务窗口经验做法。

四、深入推进社保医保经办数字化转型

（二十）大力推进数据治理工作。健全数据质量常态化检查机制，持续开展企业养老保险全国统筹核心数据指标质量评价工作。完成城乡一体化系统业务数据的治理与迁移。狠抓经办数据治理工作，严格落实各项数据标准规范，建立人社与医保领域业务数据联合治理机制，加强数据归集、管理、治理，完成核四系统与医保平台基础数据的比对和整改。强化经办数据比对，提高数据填报质量和上传率，确保经办数据真实、准确、完整、规范。指导各市县稳妥有序推进历史数据整理工作。

（二十一）提升数据统计和分析能力。贯彻落实《海南省社保医保统计经办暂行规定》和《海南省医疗保障统计报表审核制度》。更新发布人社和医保统计报表指标口径解释。持续开展统计监督。优化系统取数功能，提升数据质量。开展统计精算和基金结算分析，加强精算能力建设和人才培养，服务社保制度体系完善、政策优化和经办管理，提高结算清算科学化、规范化、信息化水平，提升统计分析与辅助决策能力。

（二十二）加强电子档案管理和应用。健全电子档案管理制度，巩固社会保险电子档案试点、机关业务系统电子文件归档与管理试点成果，稳步推进业务、财务电子文件单套制管理。有计划、分步骤地推动传统载体历史业务档案数字化。建立与档案主管部门的协同工作机制，适时开展联合督导。

（二十三）强化数据共享应用。推动社保医保经办管理服务系统与全国社保、医保信息系统“应接尽接”，与海政通、海易办“应进尽进”，全面加强省内各险种数据在关联业务环节的实时比对，同步利用部级和部门数据共享资源，推动实现省内和跨省联网校验全覆盖。做好数字人社“揭榜领题”创新应用场景建设。探索推动人工智能、大数据、区块链等新技术在经办服务中的应用，强化数字赋能经办服务。支持海口市开展数字化转型联系点工作，打造高效的经办数字化模式。

（二十四）大力推进信息化建设。持续推进政府数字化转型“强基提能”四项攻坚行动，全面开展自建系统接入“海易办”“海政通”、政务服务事项精细化梳理及成果应用、电子证照归集及应用，实现社保医保业务系统与省政务服务一体化平台的深度融合。开展医保“综窗”项目建设，深化医疗收费电子结算凭证和区块链技术在医保领域的实际应用，优化异地就医散单报销业务。推进城乡居民保险业务并入全国养老统筹系统工作，规范经办流程。强化网络安全管理，落实网络安全管理主体责任。

五、切实增强社保医保经办服务安全性

（二十五）扎实开展业务管控工作。加快基金监控系统建设，推进各类业务风险防控措施“进系统”。扩大高风险业务事中阻断范围，完善业务管控规则，推动各险种事中管控规则嵌入省级统一信息系统，不断提升“技防”能力。强化业务规范基础研究，优化原子业务配置，核查、分析我省触发管控规则的高风险业务，督促各项整改工作落实，全面降低规则触发频次，遏制增量、消除存量，逐步建立防范和化解社保经办风险隐患的长效机制。

（二十六）健全完善风控制度建设。严格落实“首席风险官”制度，压实风险防控责任。落实内部控制办法，贯彻执行《海南省社会保险（医疗保险)经办业务内审工作暂行规定》，规范和加强经办机构内部管理与监督制度。持续开展社会保险基金管理巩固提升行动，深入开展医药领域腐败问题集中整治活动，巩固拓展基金管理和相关整治成果。完善监督约谈、问责追责、举报管理、警示教育等制度，落实跨部门联合核查机制。探索建立社保医保领域重点关注名单管理机制。进一步完善多领冒领社保医保基金追回机制，堵塞基金跑冒滴漏的风险。开展职业年金基金管理和风险防控“回头看”行动，完善风险防控机制。

（二十七）构建常态化核查和重点核查相结合的工作机制。优化疑点数据筛选规则，更新数据稽核规则库，聚焦“疑似死人、假人、服刑、重复领取”开展常态化数据稽核和重点稽核。聚焦违规一次性补缴和医保领域重点风险问题协同开展专项稽核。完善全流程监管，充分应用智能审核和监管规则“两库”规则，规范基金审核结算。探索提级核查、飞行检查等新方式。开展疑点数据以及各级审计部门反馈问题的核查、整改和反馈工作。常态化开展日常核查，委托第三方机构对市县社保经办机构风险防控工作进行专项检查和内审。组织开展跨地区交叉检查督导和社保基金审计工作。持续开展城乡居保暂停领取待遇人员清理。

（二十八）加大通报约谈力度。严格经办要情上报管理，建立重大要情管理台账，剖析典型案例，开展风险提示，定期回访要情。对瞒报缓报重大要情、数据核查不实、工作推进不力等问题进行通报，并视情通报各级党委政府。