海南省社会保险服务中心

关于印发《2023年全省社保医保经办管理服务工作要点》的通知

各市、县、自治县社保经办机构，省中心各处、机关党委（纪委、工会）：

现将《2023年全省社保医保经办管理服务工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。 

海南省社会保险服务中心

2023年2月23日

导，落实全面从严治党主体责任和监督责任。把党的政治建设摆在首位，贯彻新时代党的组织路线，加强基层党组织建设和干部队伍建设，增强党组织政治功能和组织功能。突出党建引领作用，把党建工作与落实意识形态工作责任制和维护网络意识形态安全、国家安全、法治建设、平安建设、保密工作等同谋划、同部署、同落实。加强作风建设，持之以恒正风肃纪，力戒形式主义、官僚主义，营造风清气正的良好政治生态。加强纪律建设，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，加强廉政风险防控，坚决整治群众身边的不正之风和腐败问题，开展警示教育活动。大力推进党建和业务深度融合，持续开展“三联三帮”“讲经办、走流程、大练兵”党建引领联学联做活动，打造有经办特色的党建品牌。

（三）持续巩固深化“能力提升建设年”活动成果。适应全国统筹形势发展需要，落实人社部“十四五”规划要求，积极配合有关部门探索完善经办管理体制。以提升经办队伍的业务专业化、政策熟练度、操作规范性为着力点，创新载体、拓宽渠道持续开展能力提升活动，办好“社保大讲堂”，营造比学赶超良好氛围。严格选人用人程序，精准掌握干部的日常德才表现，突出考核结果导向，树立有为者有位、实干者实惠的鲜明导向，进一步激发干部干事创业热情。强化实践锻炼，坚持在一线和重点工作岗位、重点任务中锻炼干部，加大对年轻干部的培养力度。加强社保、医学、药学、金融、财务、精算、法律、信息化等专业人才储备和培养。按照人岗相适、人事相宜的原则，有计划推动干部交流轮岗、跟班学习、挂职锻炼，补齐经办队伍能力短板。

（四）持续强化社保医保系统行风建设。实施行风建设提升行动，认真总结行风建设专项评价经验做法，巩固提升行风建设成效，持续开展“行风建设示范点”创建，动态调整完善评价指标体系，扎实开展社保医保服务质量评价，推动提升经办服务质量和水平。持续深化拓展“查堵点、破难题、促发展”活动，推出一批实实在在的为民办实事成果。落实“首席服务专员”工作制度，常态化开展好“领导干部走流程”“青年干部调研暗访”等活动，及时响应企业和群众诉求，推动优化营商环境重点任务落实。落实“好差评”工作制度，强化结果运用，倒逼行风转变。

（五）推动社保医保宣传走深走实。聚焦养老保险、医疗保险、异地就医、新冠治疗费用报销等新政策新事项和社会保险经办条例、企业养老保险全国统筹等重大改革以及群众高度关注的服务措施进行宣传解读。深度挖掘典型事例，讲好社保医保故事，传播社保医保正能量，加强优秀典型案例宣传推广，发挥示范引领作用。不断创新宣传形式和手段，深化门户网站、政务新媒体、新闻媒体、“社保走基层”等各大宣传平台的融合互促，优化线上线下多渠道宣传方式，构建全媒体立体式传播矩阵。加强与主流媒体的沟通，盘活系统宣传资源，不断做优全省内外融合、上下联动、信息共享、同频共振的宣传联盟。坚持源头舆论引导和舆情应急处置并重，密切关注舆情动态，及时回应社会关切，广泛凝聚社会共识，营造良好舆论氛围。

二、推动社保医保重点工作任务落实落地

（六）全面提升全民参保计划的水平。科学合理设定各险种参保扩面任务指标，通过关系清理、数据筛查、基层工作下沉等多种方式确定未参保待扩面对象，开展数据比对和调查核实，持续提高参保扩面效率。对新就业形态就业人员、灵活就业人员、农村青壮年及非义务教育段学生儿童、非公立院校学生等重点群体，用好全民参保数据库，开展有针对性的宣传动员，实施精准扩面。落实为困难群体代缴城乡居民养老保险费政策，助力乡村振兴。持续抓好基层快递网点优先参加工伤保险经办工作。总结新业态就业人员职业伤害试点工作经验，巩固提升试点工作成果。做好被征地农民参保和缴费补贴工作。持续做好港澳台居民和在华就业外国人参保工作。继续做好高层次人才商业健康团体险参保工作。指导市县做好医疗救助对象身份信息维护工作。

（七）确保各项社保医保待遇按时足额兑现。坚守保发放底线，加快完善医疗、工伤保险经办规程和流程，巩固提升医疗保险、工伤保险省级统筹层次和水平。继续做好退休人员基本养老金调整、发放和参保人员遗属待遇落实等工作，按时、足额发放城乡居民养老保险待遇。开展工伤保险定期待遇调整工作，做好待遇支付和统计分析。按时足额发放机关事业单位退休人员的职业年金待遇。按时兑现基本医疗保险、工伤医疗待遇和就医费用结算。持续加强保发放工作调度，定期进行分析研判，强化应急预案管理，切实保障参保人员权益。

（八）加强职业年金工作管理。完善职业年金监督管理制度机制，规范经办管理流程，优化业务系统的职业年金模块和账管系统功能。构建科学有效的制度化监督管理机制。加强受托计划绩效考评工作，开展职业年金归集账户专项整治行动，完成职业年金年度审计。做好新增职业年金计划相关工作，开展职业年金柒号至拾壹号受托计划招投标工作。会同财政、人社部门加快推动全省职业年金存量虚账做实工作。

（九）做好全省基金“一本账”管理。配合做好企业养老全国统筹资金调配，完善企业养老全国统筹“一本账”管理。主动对标国家要求，推动财务业务一体化，持续强化基金统筹管理水平。加强会计基础工作，全面提升财务数据质量。建立完善监测预警及反馈机制，进一步规范财务管理，提高发现问题和处置风险的能力。认真做好资金的管理和核算管理工作。进一步统一全省各险种会计明细科目、核算要求等系列标准。

（十）扎实推进农垦合同制工人缴纳劳动保险费工作。不断完善工作流程，妥善解决工作中遇到的问题，加强补缴人员补缴材料、身份的核查工作，做好农垦原合同制工人补缴劳动保险费后待遇重算工作，加强事中事后排查，确保基金安全。加强对市县业务经办指导督导，确保农垦合同制工人缴纳劳动保险费工作稳妥有序推进。

（十一）高标准做好新冠救治医保经办工作。坚决贯彻党中央、国务院和省委省政府优化疫情防控措施的重要决策，落实“乙类乙管”后优化新冠治疗医保相关政策工作部署，印发《关于做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障经办工作的通知》。根据实际需要与新冠患者收治非定点医疗机构签订临时专项协议，及时将符合救治条件的医疗机构纳入协议管理。落实费用预付管理，平稳有序开展新冠治疗门诊、住院治疗费用结算，加强费用审核。配合财政部门做好住院费用个人负担部分的资金结算。继续落实疫情防控“五个办”，为参保群众提供安全方便快捷医保服务。

（十二）深度推进异地就医直接结算。全面落实《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，推进政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷。持续扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，持续稳步提高住院费用跨省直接结算率。推动电子票据应用，按照国家统一部署，开展跨省异地就医医疗费用线上报销试点。

（十三）加强两定机构协议管理。贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，不断提高协议管理规范化水平。做好协议处理数据收集、分析工作，按月填报医保经办机构日常核查和协议处理情况。根据国家政策情况，完善我省协商谈判机制，明确协商谈判的内容、程序。

（十四）抓好“双通道”药品政策落地落实。配合做好2022版国家药品目录落地应用，推进“双通道”药品政策落地实施，出台“双通道”药品业务经办管理规程，优化规范“双通道”药品经办管理。

（十五）推动工伤保险重点任务落实。落实工伤预防五年行动计划，探索县级市县工伤预防省级统筹实施。加强工伤康复经办管理服务。做好工伤保险费率年度浮动工作。推进工伤保险跨省异地就医结算，推动现有登录模式过渡到接口模式，实现符合条件的工伤职工持社会保障卡联网直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费和辅助器具配置费用。

三、打造标准化规范化便利化数字化经办服务体系

（十六）推进经办管理服务标准化。主动对接国家经办管理服务事项目录，及时编制、动态调整全省目录，在省级政务服务平台发布，实现全省范围统一、服务事项目录同源发布。进一步细化完善服务事项清单，实现受理条件、办理流程、申请依据、办结时限等全省统一，巩固拓展“全省通办”成果。进一步完善经办机构标准化体系，落实服务流程、设施设备、人员配备等软硬件国家、行业标准，推动各级标准化机构和组织建设。抓好《社会保险经办条例》的贯彻实施，及时做好经办规程“废改立”相关工作，把《条例》要求的各项便民措施落到实处。全面实施2022版城镇从业人员基本医疗保险、生育保险条例和实施细则和城乡居民基本医疗保险实施办法和门诊共济办法。

（十七）推进经办管理服务规范化。强化经办队伍建设，全面增强后台审核经办和风险防控力量，全面增强经办管理和服务能力。适应政务服务一体化管理要求，主动对接省政务服务，推动前台服务与政务服务融合，统一规范服务。规范线下服务窗口设置，落实《社会保险服务综合柜员制实施指南》行业标准。强化“未完成事”协调服务窗口作用，紧盯“没人办”“不能办”事项，并向全省各市县推广设立。提升网上办事深度，持续完善省级公共服务平台，推进“跨省通办”“一网通办”服务事项对接。实行线上线下并行提供服务，推进服务事项、办事指南同源发布、同步更新。依托12345政务服务热线和社保医保网报系统嵌入AI机器人服务窗口，收集日常问题和高频业务知识，形成统一规范的智能知识问答库，打造集政策咨询、业务办理、进度查询于一体的智能咨询平台。

（十八）推进经办管理服务便利化。按照“应上尽上”原则，优化畅通社保、医保网厅、政务服务平台、手机APP、微信小程序等服务渠道，推动经办服务“网上办”“掌上办”“不见面办”；建立健全跨区域协同机制，持续做好社保医保关系转移、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”。加强跨部门数据共享、数据流动，全面推行告知承诺制，推动更多事项容缺受理和免申即办，推进更多事项“一件事”打包办、集成办。落实社保、医保关系转移“一次申请、全程代办”制度。持续做好领取社保待遇资格认证工作，不断完善“无感认证”“递延式认证”功能。推进社保医保业务手机“视频办”。持续优化医疗救助经办流程，联动多部门办好医疗救助“一件事”。推动定点医疗协议机构尽快完成系统改造，全面实现工伤医疗费全省联网结算。开通手工报销快速办理“绿色通道”，加大对基金结算、手工（零星）报销违规超时限办理的整治力度，维护两定机构和参保群众合法权益。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行、协同发展，同步提供线下窗口办事服务，大力推广帮办代办等便民服务模式，推进服务平台及移动端适老化、无障碍改造。持续扩大社银“互联互通互办”工程成果，推动与更多银行等金融机构合作，增设经办服务站点，依托乡镇街道政务服务中心、村社区便民服务中心加强经办服务

网络建设，推动更多事项下放网点经办。

（十九）推进经办管理服务数字化。推动社保医保经办管理服务系统与全国社保、医保信息系统“应接尽接”，加快推进与企业职工基本养老保险全国统筹、城乡居民基本养老保险政策调整、全国医疗保险经办管理服务相适应的信息系统建设，分阶段、分步骤实现系统集成。落实社保医保数字化转型要求，继续开展电子档案数字化试点，对接企业养老保险全国统筹系统、医保平台、城乡一体化平台和账管系统，实现对外服务事项电子档案在线归档；制定完善医疗保险生育保险全省统一的电子档案管理规定。依托企业养老保险全国统筹系统开展机关业务系统电子文件归档与管理试点。全面加强统计基础建设，规范数据统计、填报流程，提升报表数据质量，完善功能模块。继续开展统计监督。建立健全基金季度年度运行分析报告制度和中长期精算分析制度，开展社保医保经办管理服务业务关键指标的主题分析，强化统计精算分析时效性、业务相关性、多源一致性，推进成果应用，为制度改革与政策完善提供支撑。

四、扎实推进社保医保经办改革创新性工作

（二十）探索建立全省医疗费用统一审核经办模式。探索与我省基本医疗保险基金统收统支相契合的经办模式，统一全省定点医疗机构医保费用明细审核，按照省级统一对医疗机构上传的医疗费用进行初审、申诉、复审、抽查，市县经办终审的模式，实施对医疗费用统一审核标准，多环节监督，改变现有“多对多”的审核模式，建立起医保经办机构与全省定点医疗机构“一对多”的审核模式，彻底解决定点医疗机构医保费用审核慢、审核标准不一致等难点问题。

（二十一）探索城镇职工养老保险参保人员死亡遗属待遇申领从“承诺办”到“主动办”。在实行参保人死亡遗属待遇申领“告知承诺制”办理基础上，加强参保人去世后火化数据共享，社保经办机构主动办理《离退休人员死亡丧葬费和个人账户一次性待遇申领》业务，相关费用直接拨付，实现“免证即办、免申即发、免跑即领”。

（二十二）探索建立全省散单费用统一集中审核机制。制定散单统一审核结算经办流程，改造升级医保信息系统建设，强化人员培训指导，开展规范、统一的全省异地散单报销集中审核试点，在总结试点经验的基础上，适时在全省全面开展。

（二十三）推动全省工伤保险待遇省级统一支付。印发《工伤保险待遇基金全省统一支付有关事项的通知》，明确工伤保险基金全省统一支付流程，做好系统改造，提高工伤保险待遇发放便利性，进一步提高工伤保险基金统筹层级，抗风险能力增强。

（二十四）探索建立全省跨地区交叉检查督导工作机制。建立交叉检查工作机制，实行全省业务风险点和疑点数据指定异地交叉检查工作常态化，核查结果由省级认定，移交属地经办机构落实整改，强化交叉结果运用，完善风险防控制度机制，增强风险防控工作的针对性和有效性，推动全省风险防控工作的规范化和标准化，进一步提升经办机构风险防控的能力和水平。

（十二五）加快推进支付方式改革落地见效。按计划落实我省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，全面落实DRG/DIP经办管理规程和结算细则。加大培训力度，全面强化支付方式经办培训，打造一支精通支付方式改革的经办队伍。配合国家开展医保支付方式改革跨省交叉评估。严格把控信息数据“采集、填报、传输”等关键环节，完善结算清单上传质控规则及上传时限，组织开展结算清单质控培训，确保信息数据真实、准确、完整。

（二十六）推动统一社会保险费征收模式改革工作。强化部门协作，加强与省税务、省人社厅等相关部门沟通协调，认真梳理业务边界和社会保险登记、核定应办理未办理社会保险登记、政策性特殊补缴等业务流程，打通登记、特殊核定业务壁垒，以更便捷、更优化的渠道助力“统模式”改革，实现参保单位和参保人自主向税务部门缴纳社会保险费，确保社会保险费征收体制改革取得实效。联合税务部门推动“一厅联办”工作，并在“一厅联办”的基础上，探索社保和税务业务“一窗通办”模式。

五、着力提升社保经办风险防控能力

（二十七）完善和落实风险防控制度机制。严格落实“风险官”制度，强化风险官责任。深化巩固“社保基金管理提升年”和“社保医保风险防控年”活动的成果，编制风险防控工作手册。落实经办机构基金审计办法，开展市县经办审计。修订《海南省社会保险（医疗保险)经办业务内审工作暂行规定》，提高风险防控业务经办操作的规范性和可操作性。加强经办机构内部管理与监督，落实业务、财务、安全和风险管理制度各项要求。进一步优化城镇职工养老及社管业务经办服务操作流程和经办规程，形成一体化的业务规范指南，依法依规开展经办工作。建立养老保险参保人员死亡遗属待遇申领事后核查机制、暂停领取待遇人员常态化清理机制，健全疑点数据筛查、派发、核查、审核、反馈机制。严格抓好基金管理“一制度四办法”的落实，对基金财务工作全流程予以规范。

（二十八）常态化开展业务风险管控。以国家信息系统为依托，以风险管控规则为抓手，以疑点问题核查为手段，持续实施业务管控，选取关键信息变更、退休待遇审核、待遇资格认证、重复领取待遇等高风险业务，前移管控关口，做到事中核查与事后抽查相互补充，提升管控精准度。采取自查、互查、第三方监督检查等方式，重点围绕基金审核支付、待遇审核等高风险环节，全面排查风险隐患，持续开展基金管理专项治理。完成国家下发疑点数据和审计反馈问题核查整改。依法依规开展日常核查，确保经办机构年度核查覆盖率达到100%。

（二十九）大力实施数据稽核。完善数据稽核规则库，扎实开展“疑似死人、假人、服刑、重复领取”等常态化稽核和重点稽核。聚焦违规一次性补缴和医保领域重点风险问题协同开展专项稽核。强化定点医药机构的协议管理，做好定点医药机构的日常监管，切实加强费用审核结算，开展专项治理。进一步优化全省基金财务信息化平台功能，提升系统防控能力，资金数据无缝衔接，使基金管理工作更加“智能化”“精细化”。严格落实社保医保基金要情直报制度，强化要情管理和分析应用，不断提升全系统依法经办能力，加强风险提示和警示教育，大力开展廉洁社保医保文化建设。

（三十）持续开展社保医保领域数据治理。根据企业职工基本养老保险数据治理指引，积极开展社保医保各险种各领域数据治理、数据稽核，提高技防能力。进一步巩固提升社保医保领域数据清理成果。持续开展城乡居保暂停领取待遇人员清理。加大城乡居民跨省重复参保治理力度。加强城乡居民医疗保险参保人员数据治理。指导各市县稳妥有序推进历史数据整理工作。